Анализ материалов расследованных несчастных случаев на производстве (в том числе групповых), в результате которых один или несколько пострадавших получили тяжелые повреждения здоровья, либо несчастных случаев (в том числе групповых) со смертельным исходом (далее – несчастные случаи с тяжелыми последствиями), поступивших в II квартале 2025 года, показал, что наибольшее количество несчастных случаев произошло в организациях по производству различной продукции (12 случаев); в различных видах оптовой и розничной торговли (7 случаев); в образовании среднем и общем (3 случая); в прочих видах деятельности (в области медицины, в строительстве жилых и нежилых зданий, в строительстве инженерных коммуникаций, в разведении молочного крупнорогатого скота (18 случаев).
Наибольшее количество несчастных случаев с тяжелыми последствиями произошло в результате: падения при разности уровней высот (с деревьев, мебели, со ступеней, приставных лестниц, строительных лесов, зданий, оборудования, транспортных средств и других) (10 случаев или 22,7%); падения на ровной поверхности одного уровня (8 случаев или 18,2%); дорожно-транспортных происшествий (включая наземный транспорт, транспортное происшествие при управлении транспортным средством) (8 случаев или 18,2 %); воздействия движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов, деталей, машин, в том числе защемление между неподвижными и движущимися предметами, деталями и машинами (или между ними), защемления между движущимися предметами, деталями и машинами (7 случаев или 15,9%).
Основные причины несчастных случаев с тяжелыми последствиями, установленные в ходе проведенных расследований, распределились следующим образом: прочие причины, квалифицированные по материалам расследования несчастных случаев (13 случаев или 29,5 %); нарушение правил дорожного движения (6 случаев или 13,6%); неудовлетворительная организация производства работ, в том числе необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работы, соблюдением трудовой дисциплины (3 случая или 6,8%); недостатки в создании и обеспечении функционирования системы управления охраной труда (3 случая или 6,8%).
Примеры характерных несчастных случаев на производстве
I. Тяжелый несчастный случай произошел с подсобным рабочим, во время работы на открытой площадке хранения кормов в сенажной яме в организации, осуществляющей разведение молочного крупного рогатого скота, производство сырого молока (ОКВЭД 01.41).
Подсобный рабочий получил от бригадира устное задание провести визуальный осмотр в сенажной яме № 2 для выявления остатка свободного края не укрытого пленкой сенажа и подготовить силос для выемки из ямы с помощью фронтального погрузчика.
Работник поднялся по пологому краю ямы на силос на высоту 3 метра от низа ямы, и прошел к краю, где часть силоса была уже вывезена.
Для подготовки силоса к выемке подсобный рабочий отрезал кусок пленки, использованной для защиты силоса от попадания климатических осадков и зафиксированной покрышками от транспортных средств, размером 9 метров на 4 метра, с отрезанного куска убрал автомобильные шины и начал скручивать пленку к краю изъятого силоса, для сбрасывания вниз ямы. Во время скручивания порывом ветра противоположный край отрезанной пленки подняло и работника, находившегося в двух метрах от края изъятого силоса, опрокинуло с силоса вниз ямы.
В результате падения подсобный рабочий получил тяжелую травму головы.
В ходе расследования установлено, что в организации система управления охраной труда (далее – СУОТ) реализована работодателем не в полном объеме, а именно:
1. В соответствии со статьей 214 Трудового кодекса Российской Федерации (далее – ТК РФ), работодатель обязан был обеспечить обучение по охране труда, в том числе обучение безопасным методам и приемам выполнения работ, обучение по оказанию первой помощи пострадавшим на производстве, обучение по использованию (применению) средств индивидуальной защиты (далее – СИЗ), инструктаж по охране труда, стажировку на рабочем месте и проверку знания требований охраны труда.
Работнику был проведен повторный инструктаж на рабочем месте, что зафиксировано в журнале инструктажа и подтверждено подписью инструктируемого и подписью инструктирующего. Вместе с тем в журнале отсутствуют сведения о наименовании локального акта (локальных актов), в объеме требований которого проведен инструктаж по охране труда, что является нарушением пункта 87 Правил обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 24.12.2021 № 2464 (далее – Правила обучения по охране труда № 2464).
Согласно пункта 18 Правил по охране труда в сельском хозяйстве, утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (далее – Минтруда России) от 27.10.2020 № 746н, работники, выполняющие работы, к которым предъявляются дополнительные (повышенные) требования охраны труда, должны проходить повторный инструктаж по охране труда не реже одного раза в три месяца, а также не реже одного раза в двенадцать месяцев – проверку знания требований охраны труда.
В организации разработан и утвержден работодателем локальный нормативный акт с указанием перечня профессий работников и видов работ, к которым предъявляются дополнительные (повышенные) требования охраны труда. К работам повышенной опасности относятся:
– работы на высоте в местах, где отсутствуют стационарные устройства
по безопасному производству работ;
– работы в колодцах, шурфах, траншеях и котлованах глубиной более 2 метров.
В связи с выполнением работ на высоте подсобный рабочий должен проходить повторный инструктаж по охране труда не реже одного раза в три месяца. Однако, периодичность прохождения повторного инструктажа по охране труда работодателем нарушена.
Работник был допущен к исполнению трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке обучения по программе «Безопасные методы и приемы выполнения работ на высоте».
2. Оценка профессиональных рисков, в части идентификации опасностей проведена не в полном объеме, опасность, связанная с выполнением работ на высоте, представляющая угрозу жизни и здоровья работника, которая послужила причиной несчастного случая, не идентифицирована.
3. Руководителем организации утверждены «Нормы выдачи СИЗ для работников», согласно которым выдача СИЗ по профессии «подсобный рабочий» осуществляется на основании пункта 3640 Приложения № 1; пунктов 4.7, 7.1 и 7.2. Приложения № 2 к приказу Минтруда России от 29.10.2021 № 767н.
Вместе с тем, в личной карточке подсобного рабочего отсутствуют сведения, подтверждающие обеспечение работника СИЗ в нарушение вышеперечисленных нормативно-правовых актов.
4. В организации разработана и утверждена руководителем организации должностная инструкция «Подсобный рабочий», однако в ней отсутствует информация о безопасных методах и приемах выполнения работ по открыванию силосной ямы, в том числе, не указан способ снятия пленки, укрывающей силос.
Работник был допущен к выполнению своих трудовых обязанностей
в состоянии алкогольного опьянения, что является нарушением статьи 76 ТК РФ.
Причины, вызвавшие несчастный случай:
1. Несовершенство технологического процесса, в том числе недостатки в изложении требований безопасности в технологической документации, в частности в технологии открывания силосной ямы отсутствуют сведения о системах обеспечения безопасности работ на высоте и входящая в них номенклатура устройств, приспособлений и средств индивидуальной и коллективной защиты работников от падения с высоты и потребность в них; отсутствуют сведения о местах и способах крепления систем обеспечения безопасности работ на высоте.
Нарушение: статья 214 ТК РФ, подпункт «а» пункта 35, подпункты «д», «ж» пункта 36 Правил по охране труда при работе на высоте, утвержденных приказом Минтруда России от 16.11.2020 № 782н (далее – Правила по охране труда при работе на высоте).
2. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда в том числе: отсутствие инструкций по охране труда и программ проведения инструктажа, недостатки в изложении требований безопасности в инструкциях по охране труда, в частности в инструкциях по охране труда для подсобного рабочего отсутствует информация о безопасных методах и приемах выполнения работ по открыванию силосной ямы.
Нарушение: статья 214 ТК РФ, пункт 4 Правил по охране труда в сельском хозяйстве, утвержденных приказом Минтруда России от 27.10.2020 № 746н, пункты 5, 19 Основных требований к порядку разработки и содержанию правил и инструкций по охране труда, разрабатываемых работодателем, утвержденных приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 772н.
3. Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе недостатки в создании и обеспечении функционирования системы управления охраной труда, в части не выявления опасности, связанной с выполнением работы на высоте, при проведении оценки профессиональных рисков на рабочем месте «подсобный рабочий»; в части допуска к работе работника, находящегося в состоянии алкогольного опьянения; в части не реализации в полном объеме процедуры подготовки работников по охране труда.
Нарушение: статей 76, 209.1, 214, 218 ТК РФ, пункты 55, 87, 118 Правил обучения по охране труда № 2464; пункт 4 Правил по охране труда при работе на высоте.
Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: генеральный директор организации, директор по производству, главный инженер.
II Несчастный случай со смертельным исходом произошел с разнорабочим на строительном объекте, в организации основная деятельность которой – строительство инженерных коммуникаций для водоснабжения и водоотведения (ОКВЭД 42.21).
С целью выполнения монтажных работ системы отопления на строительном объекте руководитель подрядной организации привлек в качестве разнорабочих несколько работников.
Рабочим было выдано устное задание подняться на четвертый этаж и на выносной площадке принять радиаторы отопления.
При просмотре видеозаписи с камеры видеонаблюдения установлено, что с территории строительной площадки (отметка 0 метров) башенным краном осуществлялся подъем груза (радиаторы отопления), во время установки груза на выносную площадку паллеты с радиаторами накренились в сторону здания. При дальнейшем ослаблении стропа произошло опрокидывание паллеты на бок, после чего работник упал с перекрытия 4 этажа на землю. В результате падения разнорабочий получил множественные травмы, что привело к гибели работника.
В ходе расследования установлены многочисленные нарушения государственных требований охраны труда, работодателем подрядной организации, а именно:
1. Работодателем не разработан локальный нормативный акт, устанавливающий структуру и порядок функционирования СУОТ.
Руководителем подрядной организации инструктажи по безопасным приемам выполнения работ проводились устно.
В организации отсутствуют документарные сведения о проведении работнику обучения требованиям охраны труда, способам оказания первой помощи, пострадавшим при несчастном случае, навыкам применения СИЗ, обучения безопасным методам и приемам выполнения работ на высоте, обучения по профессии «стропальщик».
2. С стороны руководителя подразделения организации, на которой осуществляла деятельность субподрядная организация, отсутствует контроль за соблюдением мер безопасности во время проведения строительно-монтажных работ.
3. В организации отсутствуют документарные сведения о прохождении работником обязательного медицинского осмотра.
4. В организации отсутствуют: проектная и (или) технологическая документация, инструкции по охране труда, локальные нормативные акты или иная документация, устанавливающая требования безопасности, в соответствии с которой работник выполнял погрузочно-разгрузочные работы.
5. Меры по обеспечению работника СИЗ работодателем не реализованы. В организации отсутствует информация о выдаче необходимых для проведения работ на высоте средств защиты работника.
6. В организации не разработан проект организации строительства.
Во время проведения расследования несчастного случая работодателем представлен проект производства работ, в котором не указано:
– расположение мест площадок складирования грузов, в том числе радиаторов отопления;
– места и габаритные размеры складирования грузов;
– перечень применяемых грузозахватных приспособлений и их графические изображения при строповке радиаторов отопления с указанием способов обвязки, а также способов безопасной кантовки;
– специальные мероприятия по подаче груза в оконные проемы, на балконы и лоджии с применением специальных приемных площадок или специальных приспособлений;
– мероприятия по безопасному производству работ с учетом конкретных условий на участке, где установлен кран башенный полноповоротный стационарный QTZ 80;
– не установлена масса радиаторов отопления;
– отсутствуют данные о стропах.
– отсутствуют документарные сведения о ознакомлении: машиниста крана с производственной инструкцией по выполнению погрузочно – разгрузочных работ; инженерно-технических работников, ответственных за безопасное производство работ, с применением крана башенного полноповоротного стационарного QTZ 80; крановщики (операторы), стропальщики не ознакомлены с планом производства погрузочно-разгрузочных работ.
До начала выполнения работ на высоте работодатель не организовал в соответствии с утвержденным положением СУОТ проведение технико-технологических мероприятий, включающих в себя разработку и выполнение плана производства работ на высоте или разработку и утверждение технологических карт на производство работ; ограждение места производства работ, вывешивание предупреждающих и предписывающих плакатов (знаков), использование средств коллективной и индивидуальной защиты, что является нарушением требований подпункта «а» пункта 35 Правил по охране труда при работе на высоте.
Согласно пункта 7 Правил по охране труда при работе на высоте работы с высоким риском падения работника с высоты, а также работы на высоте без применения средств подмащивания, выполняемые на высоте 5 метров и более; работы, выполняемые на площадках на не огражденных на расстоянии менее 2 метров (при отсутствии защитных ограждений) перепадов по высоте более 5 метров либо при высоте ограждений, составляющей менее 1,1 метра, выполнятся по заданию работодателя на производство работ с выдачей оформленного на специальном бланке наряда-допуска на производство работ.
Согласно пункта 50 Правил по охране труда при работе на высоте наряд-допуск определяет место производства работ на высоте, их содержание, условия проведения работ, время начала и окончания работ, состав бригады, выполняющей работы, ответственных лиц при выполнении этих работ. Если работы на высоте проводятся одновременно с другими видами работ, требующими оформление наряда-допуска, то может оформляться один наряд-допуск с обязательным включением в него сведений о производстве работ на высоте и назначением ответственных за организацию и безопасное проведение работ на высоте, и обеспечением условий и порядка выполнения работ по наряду-допуску в соответствии с требованиями нормативного правового акта.
В нарушение вышеперечисленных пунктов Правил по охране труда при работе на высоте наряд-допуск на проведение работ на высоте не был оформлен.
Согласно пункта 14 Правил по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещении грузов, утвержденных приказом Минтруда России от 28.10.2020 № 753н (далее – Правила по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещении грузов), погрузочно-разгрузочные работы с применением грузоподъемных кранов выполняются по технологическим регламентам (технологическим картам, проектам производства работ).
Причины, вызвавшие несчастный случай:
1. Неприменение средств коллективной зашиты от падения с высоты в части отсутствия защитного ограждения площадки 4 этажа строящегося дома.
Нарушение: статьи 214, 221 ТК РФ, подпункт «а» пункта 35 Правил по охране труда при работе на высоте.
2. Неприменение работниками СИЗ в следствие необеспеченности ими работодателем, выразившееся в необеспечении работника СИЗ от падения с высоты
Нарушение: статьи 214, 221 ТК РФ, подпункт «а» пункта 35 Правил по охране труда при работе на высоте.
3. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившееся в недостатках в создании и обеспечении функционирования системы управления охраной труда в части размещения упаковки с радиаторами отопления на выносной площадке способом, не исключающим возможность ее опрокидывания; в части не проведения оценки рисков на рабочем месте работника; в части допуска к работе работника без прохождения обязательного медицинского осмотра; в части допуска работника в состоянии алкогольного опьянения.
Нарушение: статьи 76, 214, 218, 220 ТК РФ, подпункт 10 пункта 105 Правил по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещении грузов; пункт 8 Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее – Минздравсоцразвития РФ) от 28.01.2021, № 29н, пункт 6.1 Приложения к Порядку.
4. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившееся в нарушении допуска к работам с повышенной опасностью в части выполнения работ на высоте работником без оформления наряда-допуска.
Нарушение: статья 214 ТК РФ, пункт 7 Правил по охране труда при работе на высоте.
5. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, выразившиеся в не проведении работнику обучения и проверки знания требований охраны труда; выразившиеся в отсутствии инструкции по охране труда, устанавливающей требования безопасности при проведении погрузочно-разгрузочных работ.
Нарушение: статьи 76, 214, 219 ТК РФ, подпункт «б» пункта 33, пункта 38, подпункт «д» пункта 53 Правил обучения по охране труда № 2464; пункты 1, 5, 18 Основных требований к порядку разработки и содержанию правил и инструкций
по охране труда, разрабатываемых работодателем, утвержденных приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 772н.
6. Несовершенство технологического процесса, выразившееся в отсутствии технологической карты или другой технической документации на выполнение погрузочно-разгрузочных работ, проекта производства работ на высоте.
Нарушение: статья 214 ТК РФ, пункта 14 Правил по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещении грузов; подпункт «а» пункта 35, Правил по охране труда при работе на высоте.
7. Неудовлетворительная организация производства работ, недостатки в создании и обеспечении функционирования системы производственного контроля на опасном производственном объекте, выразившиеся в неудовлетворительном осуществлении у работодателя производственного контроля за производством работ в соответствии с требованиями, установленными Федеральными нормами и правилами в области промышленной безопасности.
Нарушение: 9, 11 Федерального закона от 21.07.1997 № 116-ФЗ «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»; подпункты «г», «е», «к», «л» пункта 22, подпункт «б» пункта 24, пункты 49, 52, 54, 138, 146, 147, 151 и 152 Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правила безопасности опасных производственных объектов, на которых используются подъемные сооружения», утверждения Приказом Ростехнадзора от 26.11.2020 № 461.
Лицо, ответственное за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: руководитель организации.
III. Несчастный случай со смертельным исходом произошел с водителем-автомобиля во время выполнения работ по вывозу снега с улиц города в организации, основная деятельность которой – транспортная вспомогательная (ОКВЭД 52.21.2).
Водитель автомобиля МАЗ получил задание от сменного мастера на выполнение работ по вывозу снега с улиц города. При попытке подогнать автомобиль под снегогрузчик для погрузки снега в кузов автомобиля водитель заметил неисправность во время переключения коробки передач.
Для определения причины неисправности и проведения первичной диагностики работник остановил автомобиль МАЗ, включил аварийную сигнализацию и вышел из кабины, подняв кабину залез между кабиной и кузовом, при этом автомобиль находился на дороге под уклоном. Во время осмотра автомобиль начал самопроизвольное движение вниз под уклон, работник в это время находился под поднятой кабиной. Неуправляемый автомобиль во время движения совершил наезд на дорожное ограждение и остановился. От удара по инерции кабину МАЗа откинуло немного вперед и затем она вернулась в исходное (поднятое) положение.
В результате зажатия частью транспортного средства (между кабиной и моторным отсеком автомобиля) работник получил множественные травмы грудной клетки, приведшие к его смерти.
В ходе расследования, установлено что СУОТ в организации работодателем реализована. Определены цели и задачи работодателя в области охраны труда, осуществлено распределение обязанностей в сфере охраны труда между должностными лицами работодателя, определены процедуры подготовки и обучения работников по охране труда, организации и проведения оценки условий труда, обеспечения оптимальных режимов труда и отдыха работников, обеспечения работников СИЗ и средствами коллективной защиты, смывающими и обезвреживающими средствами, обеспечения безопасного выполнения работ по профессии, реагирование на аварии, несчастные случаи и профессиональные заболевания, в том числе порядок действий работников при происшествии травмы, управления профессиональными рисками, организации и проведения наблюдения за состоянием здоровья работников, информирования работников об условиях труда на их рабочих местах, уровнях профессиональных рисков, а также о предоставляемых им гарантиях и компенсациях, что соответствует ТК РФ и «Типовому положению о системе управления охраной труда», утвержденных приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 776н.
На основании Правил по охране труда на автомобильном транспорте, утвержденных приказом Минтруда России от 06.02.2018 № 59н в организации разработана и утверждена работодателем инструкция по охране труда для водителей автомобиля. Однако вышеуказанный приказ утратил силу в связи с изданием Правил по охране труда на автомобильном транспорте, утвержденных приказом Минтруда России от 09.12.2020 № 871н (далее – Правила по охране труда на автомобильном транспорте), что является нарушением статьи 214 ТК РФ, пункта 4 Правил по охране труда на автомобильном транспорте.
В организации отсутствуют документарные сведения о проведении водителю автомобиля обучения и проверки знания требований охраны труда по программе обучения безопасным методам и приемам выполнения работ повышенной опасности, к которым предъявляются дополнительные требования в соответствии с нормативными правовыми актами, содержащими государственные нормативные требования охраны труда, по программе использования (применения) СИЗ, а также по программе обучения по оказанию первой помощи пострадавшим, что является нарушением пунктов 33, 37, 38, 42, 46, 55 Правил обучения по охране труда № 2464, статей 214, 219 ТК РФ.
Согласно должностной инструкции водитель автомобиля не выполнил все мероприятия для исключения самопроизвольного движения автомобиля МАЗ. При остановке автотранспортного средства водитель автомобиля покидая кабину, не обезопасил автомобиль МАЗ от самопроизвольного движения, не заглушил автомобиль, не затормозил стояночным тормозом, а также не поставил дополнительно под колеса специальные упоры (башмаки), что является нарушением пункта 209 Правил по охране труда на автомобильном транспорте.
Согласно экспертному заключению технической экспертизы автотранспортного средства МАЗ, выданного экспертом, с технической точки зрения действия водителя автомобиля МАЗ, в данной дорожно-транспортной ситуации не соответствовали требованиям пунктов 1.3, 1.5, 12.8 абзаца 1 Правил дорожного движения Российской Федерации (далее – ПДД), что выразилось: в покидании работником кабины автомобиля МАЗ, не выполнив действия по включению стояночного тормоза (пункт 12.8 абзаца 1 ПДД), не использованию имеющихся на автомобиле противооткатных упоров, предусмотренных пунктом 11.3 Приложения № 8 к техническому регламенту Таможенного союза «О безопасности колесных транспортных средств» (пункты 1.5 и 12.8, абзаца 1 ПДД) и как следствие не выполнению обязанности соблюдать относящиеся к нему требования ПДД (пункт 1.3 абзаца 1 ПДД), в результате чего им была создана опасность для движения (пункт 1.5 абзаца 1 ПДД) и допущено самопроизвольное движение транспортного средства.
Причины, вызвавшие несчастный случай:
1. Нарушение ПДД пострадавшим работником. Согласно выводам эксперта с технической точки зрения, действия водителя автомобиля МАЗ, не соответствовали требованиям пунктов 1.3, 1.5, 12.8, абзаца 1 ПДД и пункту 11.3 Приложения № 8 к техническому регламенту Таможенного союза «О безопасности колесных транспортных средств».
Нарушение: пункты 1.3, 1.5, 12.8, абзаца 1 ПДД.
2. Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе недостатки в обеспечении функционирования СУОТ в структурном подразделении, выразившееся в нарушении процедуры управления профессиональными рисками в части разработки мероприятий для снижения действующих профессиональных рисков на рабочем месте водителя автомобиля, а именно: разработанные мероприятия не позволили минимизировать вероятность несчастного случая при дорожно-транспортном происшествии.
Нарушение: статьи 214, 217 и 218 ТК РФ.
3. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, в том числе:
3.1. Не проведение обучения и проверки знания требований охраны труда по программе обучения безопасным методам и приемам выполнения работ повышенной опасности, к которым предъявляется дополнительные требования в соответствии с нормативными правовыми актами, содержащими государственные нормативные требования охраны труда, обучения и проверки знаний требований охраны труда по программе использования (применения) СИЗ, а также по программе обучения по оказанию первой помощи пострадавшим в установленном порядке.
3.2. Недостатки в изложении требований безопасности в инструкциях по охране труда, а именно инструкция по охране труда для водителей автомобилей, утвержденных главным инженером организации, разработана на основании Правил по охране труда на автомобильном транспорте, утвержденных приказом Минтруда России от 06.02.2018 № 59н, которые утратили силу в связи с выходом Правил по охране труда на автомобильном транспорте, утвержденных приказом Минтруда России от 09.12.2020 № 871н, что не позволило минимизировать риски возникновения несчастного случая и обеспечить безопасные условия труда.
Нарушение: статьи 214 и 219 ТК РФ, пункты 33, 37, 38, 42, 46 и 55 «О порядке обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 24.12.2021 № 2464, пункт 4 Правил по охране труда на автомобильном транспорте, должностной инструкцией начальника службы эксплуатации и ремонта транспортных средств (утвержденных руководителем организации).
Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: водитель автомобиля, начальник службы эксплуатации и ремонта транспортных средств организации.
IV. Несчастный случай с тяжелыми последствиями произошел в купе вагона почтового поезда с начальником почтового вагона, в организации основная деятельность которой – почтовая связь общего пользования (ОКВЭД 53.10).
Заступив на смену согласно графику работы начальником почтового вагона был получен путевой лист на поездку дальнего следования. После приемки вагона в рейс работник приступил к разбору личных вещей в купе отдыха бригады. Работник принял решение убрать личные вещи на вторую полку, для удобства воспользовавшись табуретом, который находился в вагоне. В процессе разбора вещей, находясь на табурете, работник повернулся в левую сторону, не удержал равновесие, и упал, при падении работник ударился о подоконный стол. В результате, падения начальник почтового вагона получил тяжелую травму грудной клетки, перелом нескольких ребер.
В ходе расследования, установлено, что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме, а именно:
– оценка профессиональных рисков, в части идентификации опасностей проведена не в полном объеме. Опасность, представляющая угрозу жизни и здоровья работника, которая послужила причиной несчастного случая, не идентифицирована, что является нарушением требований статьи 214 ТК РФ, пункта 25 Примерного положения о СУОТ, согласно которым работодатель обязан обеспечить системное выявление опасностей и профессиональных рисков, их регулярный анализ и оценку, что является нарушением требований статей 22, 214 и 217 ТК РФ.
Группа процессов СУОТ, направленных на обеспечение безопасной производственной среды в рамках функционирования процессов в организации (в том числе обеспечение безопасности работников при эксплуатации оборудования; обеспечение безопасности работников при осуществлении технологических процессов), работодателем в полном объеме не реализована.
Работа начальника почтового вагона предполагает разъездной характер, что требует наличие личных вещей в пути. При этом, порядок и места размещения личных вещей (багажа) в купе в локальной документации работодателем не определены.
Инструкция по охране труда не содержит указания по безопасным приемам и методам выполнения работ при подготовке рабочего места, в части указания по безопасному расположению личных вещей в рабочей зоне начальника почтового вагона, что является нарушением подпункта «а» пункта 23, подпункта «в» пункта 24 Основных требований к порядку разработки и содержанию правил и инструкций по охране труда, разрабатываемых работодателем, утвержденных Приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 772н.
Процесс СУОТ – проведение обучения работников работодателем реализован не в полном объеме.
По представленным работодателем документам работник прошел обучение и проверку знания требований охраны труда по программе «Безопасные методы и приемы выполнения работ при воздействии вредных и (или) опасных производственных факторов, источников опасности, идентифицированных в рамках СОУТ и профессиональных рисков» в объеме 24 часа, утвержденных работодателем.
Согласно пункта 65 Правил обучения по охране труда № 2464, обучение работников требованиям охраны труда и проверка знания требований охраны труда должны осуществляться с отрывом от работы.
Согласно статьям 214 и 219 ТК РФ, работодатель обязан обеспечить обучение безопасным методам и приемам выполнения работ, оказанию первой помощи пострадавшим на производстве, проведение инструктажа по охране труда, стажировки на рабочем месте и проверки знания требований охраны труда, недопущение к работе лиц, не прошедших в установленном порядке обучение
и инструктаж по охране труда, стажировку и проверку знания требований охраны труда.
Работодателем были представлены документарные сведения о прохождении работником обучения требованиям охраны труда с отрывом от работы.
Вместе с тем, согласно выписки из табеля учета рабочего времени, в период проведения обучения и проверки знания требований по охране труда работник находилась на выходном дне.
Работник был допущен к исполнению трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке обучения и проверки знания требований охраны труда, обучения безопасным методам и приемам выполнения работ, что является нарушением требований статей 76, 214, 219 ТК РФ.
Причины, вызвавшие несчастный случай:
1. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, в том числе: недостатки в изложении требований безопасности в инструкциях по охране труда, что выразилось в отсутствии порядка, содержащего указания по безопасным приемам и методам выполнения работ при подготовке рабочего места, а также указания по безопасному расположению личных вещей в рабочей зоне начальника почтового вагона и действия работника при раскладке личных вещей.
Нарушение: статьи 22, 214 ТК РФ, подпункт «а» пункта 23, подпункт «в» пункта 24 Основных требований к порядку разработки и содержанию правил и инструкций по охране труда, разрабатываемых работодателем, утвержденных Приказом Минтруда России от 29.10.2021 № 772н.
2. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, в том числе: не проведение обучения и проверки знаний охраны труда, что выразилось в допуске пострадавшего работника к исполнению трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке обучения и проверки знания требований охраны труда.
Нарушение: статьи 76, 214 и 219 ТК РФ.
3. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в необеспечении функционирования СУОТ в полном объеме, а именно в не реализации Базового процесса СУОТ – оценка профессиональных рисков, не принятии исчерпывающих мер по исключению или снижению уровня риска, направленных на сохранение жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности.
Нарушение: статьи 214 и 217 ТК РФ.
Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: начальник линейного цеха, руководитель отдела охраны труда организации.
V. Несчастный случай с тяжелыми последствиями произошел с пекарем во время выполнения работ по разделению двух заготовок теста, слипшихся между собой в шкафу предварительной расстойки IK в организации, деятельность которой связана с розничной торговлей в неспециализированных магазинах (ОКВЭД 47.19).
Во время выполнения своих трудовых обязанностей в отделе «Пекарня» по производству хлебобулочных и кондитерских изделий работник заметила в шкафу предварительной расстойки IK, что две заготовки теста слиплись между собой. С целью обеспечения качества товара пекарь приняла решение разъединить слипшиеся заготовки теста, для этого она открыла защитные дверцы шкафа предварительной расстойки IK, в которой вращались формы для теста и, не дождавшись полной остановки оборудования, приступила к разделению теста по формам. Во время открытия дверцы шкафа устройство, останавливающее механизм вращения не сработало, в результате чего рука пекаря была зажата подвижной частью агрегата.
В ходе расследования, установлено, что в организации действует Положение о СУОТ, утвержденное приказом руководителя организации.
В вышеуказанном Положении определены: политика и цели работодателя в области охраны труда; процедуры, направленные на достижение целей работодателя в области охраны труда; планирование мероприятий по реализации процедур; планирование улучшений функционирования СУОТ; реагирование на аварии, несчастные случаи и профессиональные заболевания; управление документами СУОТ.
Однако группа мероприятий СУОТ, направленных на обеспечение безопасной производственной среды в рамках функционирования процессов в организации, в том числе обеспечение безопасности работников при эксплуатации оборудования при осуществлении технологических процессов) реализована работодателем не в полном объеме.
Согласно подпункта 2 пункта 49, пунктов 51 и 60 Правил по охране труда при производстве отдельных видов пищевой продукции, утвержденных Приказом Минтруда России от 07.12.2020 № 866н, производственные процессы необходимо осуществлять в соответствии с технологическими регламентами, которые должны обеспечивать безотказное действие технологического оборудования и средств защиты работников в течение всего срока осуществления производственного процесса. Ограждения должны быть снабжены блокировочными устройствами, обеспечивающими работу оборудования при защитном положении ограждения. Исправность блокировочных устройств должна проверяться ежесменно.
В ходе проведения расследования несчастного случая установлено, что при осуществлении технологического процесса производства хлебобулочных и кондитерских изделий была допущена эксплуатация несправного оборудования, в частности шкафа предварительной расстойки IK.
Процесс СУОТ – проведение обучения работников реализован работодателем не в полном объеме, так как в организации отсутствуют документальные сведения о прохождении пекарем обучения по охране труда, с проведением работнику практических занятий по формированию умений и навыков безопасного выполнения работ, в объеме не менее 25 процентов общего количества учебных часов с применением технических средств обучения и наглядных пособий, что является нарушением статей 76, 214 и 219 ТК РФ.
Причины, вызвавшие несчастный случай:
1. Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования, что выразилось в использовании при осуществлении технологического процесса производства хлебобулочных и кондитерских изделий неисправного оборудования, в частности шкафа предварительной расстойки IK.
Нарушение: статьи 22 и 214 ТК РФ, пункты 7, 49 и 60 Правил по охране труда при производстве отдельных видов пищевой продукции, утвержденных приказом Минтруда России от 07.12.2020 № 866н;
2. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, в том числе не проведение обучения и проверки знаний охраны труда, что выразилось в допуске пострадавшей к исполнению трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке обучения и проверки знания требований охраны труда, обучения безопасным методам и приемам выполнения работ.
Нарушение: статьи 76, 214 и 219 ТК РФ.
3. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в недостатках в необеспечении функционирования СУОТ в полном объеме, а именно в не реализации Базового процесса СУОТ – оценка профессиональных рисков, не принятии исчерпывающих мер по исключению или снижению уровня риска, направленных на сохранение жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности.
Нарушение: статьи 214, 217 и 218 ТК РФ.
Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: директор организации, инженер по технической эксплуатации организации, специалист по персоналу организации.
