Анализ материалов расследованных несчастных случаев на производстве (в том числе групповых), в результате которых один или несколько пострадавших получили тяжелые повреждения здоровья, либо несчастных случаев (в том числе групповых) со смертельным исходом (далее – несчастные случаи с тяжелыми последствиями), поступивших в III квартале 2023 года, показал, что наибольшее количество несчастных случаев произошло в организациях по производству различной продукции (15 случаев), в различных видах в оптовой и розничной торговлях (6 случаев), в автомобильной деятельности, связанной с перевозками (5 случаев), в строительстве автомобильных дорог и автомагистралей, а также жилых и нежилых зданий, (3 случая).
Наибольшее количество несчастных случаев с тяжелыми последствиями произошло в результате: падения на ровной поверхности одного уровня (11 случаев или 26,8 %), падения при разности уровней высот (7 случаев или 17,1 %); воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов, деталей, машин и других (11 случаев или 26,8 %).
Основные причины несчастных случаев с тяжелыми последствиями, установленные в ходе проведенных расследований, распределились следующим образом: прочие причины, квалифицированные по материалам расследования несчастных случаев (13 случаев или 31,7 %), неудовлетворительная организация производства работ (12 случаев или 29,3 %), эксплуатация неисправного оборудования (3 случая или 7,3%), отсутствие технологической карты или другой технической документации на выполняемую работу (3 случая или 7,3 %).
Примеры характерных несчастных случаев на производстве.
I. Тяжелый несчастный случай произошел с дорожным рабочим
- в организации по строительству автомобильных дорог и автомагистралей, (ОКВЭД 42.11).
По заданию мастера работник приступил к выполнению подготовительных работ по установке опалубки для монолитной части колодца дождевой канализации. Работы проводились в траншее на глубине более 1,5 метров.
Во время работы в траншее, работнику необходимо было подняться на верх
за инструментом, он повернулся в сторону подъема, и в этот момент на расстоянии 2,1 метра от него произошло короткое замыкание на кабеле 10 кВ, в результате чего работник получил термический ожог головы и шеи второй степени.
В ходе расследования, в том числе, установлено:
– согласно Правил по охране труда при эксплуатации электроустановок, утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (далее – Минтруд России) от 15.12.2020 № 903н:
пункт 37.1. «Земляные работы на территории организаций, населенных пунктов, а также в охранных зонах подземных коммуникаций (электрокабели, кабели связи, газопроводы), должны начинаться после получения письменного разрешения руководства организации, местного органа власти и владельца этих коммуникаций. К разрешению должен быть приложен план (схема) размещения
и глубины заложения коммуникаций. Местонахождение подземных коммуникаций должно быть обозначено соответствующими знаками или надписями как на плане (схеме), так на месте выполнения работ»;
пункт 37.3 «Запрещается проведение землеройных работ машинами
на расстоянии 1 м, а механизмов ударного действия – менее 5 м от трассы кабеля, если эти работы не связаны с раскопкой кабеля»;
– согласно пункта 123 Правил по охране труда при строительстве, реконструкции и ремонте, утвержденных приказом Минтруда России
от 11.12.2020 № 883н, производство земляных работ в охранной зоне кабелей высокого напряжения, действующего газопровода, других коммуникаций, а также на участках с возможным патогенным заражением почвы (свалки, скотомогильники, кладбища и тому подобное) необходимо осуществлять
по наряду-допуску. Производство работ в этих условиях, следует осуществлять под непосредственным наблюдением руководителя (производителя) работ,
а в охранной зоне кабелей, находящихся под напряжением, или действующих газопроводов, кроме того, под наблюдением работников организаций, эксплуатирующих эти коммуникации;
– в ходе осуществления организацией несанкционированных земляных работ применялся механизированный способ, что привело к повреждению кабеля, ухудшились характеристики изоляции, но сохранились рабочие свойства, позволяющие бесперебойно осуществлять передачу электроэнергии. При выполнении дорожными рабочими работ по установке опалубки для монолитной части колодца дождевой канализации, произошли подвижки траншейной крепи, воздействующие на кабель, достаточные для резкого снижения его изоляционных свойств, пробою изоляции кабеля и междуфазному замыканию;
– в наряде-допуске на производстве работ с повышенной опасностью, при выполнении которых произошел несчастный случай, отсутствует конкретное наименование выполняемых работ и письменное разрешение эксплуатирующей организации, а также отсутствует план (схема) с указанием расположения
и глубины заложения коммуникаций;
– отсутствуют документальные сведения о проведении обучения и проверки знания требований охраны труда членов комиссии по оказанию первой помощи пострадавшим в организации или индивидуального предпринимателя, оказывающих услуги по обучению работодателей и работников вопросам охраны труда.
Таким образом, работник ежесменно допускался к исполнению трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда, в нарушение требований статьи 76 Трудового кодекса Российской Федерации (далее – ТК РФ) и пунктов 33, 34, 35 Правил обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 24.12.2021№ 2464.
Причины, вызвавшие несчастный случай:
- Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе: нарушение допуска к работам с повышенной опасностью, а именно выполнение работ по устройству опалубки колодца дождевой канализации в траншее, расположенной в охранной зоне (в непосредственной близости) пролегания кабельной линии пролегания кабеля 10 кВ, в отсутствии действующего разрешения сетевой организации на производство земляных работ с приложением плана (схемы) с указанием расположения и глубины заложения коммуникаций, а также
в отсутствие представителей эксплуатирующей сетевые сооружения организации, что привело к повреждению кабеля кабельной линии 10 кВ принадлежащей электросетевой компании и травмированию работника.
Нарушение: статья 214 ТК РФ, пункты 9 и 123 Правил по охране труда при строительстве, реконструкции и ремонте, утвержденных приказом Минтруда России от 11.12.2020 № 883н, пункт 37.1 Правил по охране труда при эксплуатации электроустановок, утвержденных приказом Минтруда России от 15.12.2020
№ 903н, раздел 4 Технологической карты № 2 «Расчистка траншей при прокладке инженерных сетей» проекта производства работ.
- Недостатки в создании и обеспечении функционирования системы управления охраной труда, выразившееся в допуске работника к выполнению работ, не прошедшего в установленном порядке обучение работников по оказанию первой помощи пострадавшим.
Нарушение: статей 76, 214 и 219 ТК РФ, Правил обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 24.12.2021 № 2464.
Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных
и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: главный инженер, производитель работ.
- Тяжелый несчастный случай произошел с формовщиком колбасных изделий во время выполнения своих трудовых обязанностей в части формовки колбас, на предприятии по производству соленого, вареного, запеченого, копченого, вяленого и прочего мяса (ОКВЭД 10.13.1).
В конце рабочей смены на участке формовки у формовщиков закончились рамы и необходимо было навесить еще одну, последнюю партию готовых к осадке колбасных батонов. Рамы должны были доставить из помещения мойки. Работник подошла к дверям, ведущим в коридор, чтобы посмотреть, везут чистые рамы или нет. На ногах у нее были одеты резиновые сапоги. Наступив на лужу, образованную вылившейся в момент открытия аппаратчиком камеры термической обработки мясопродуктов, воды, поскользнулась и упала спиной назад с высоты собственного роста, ударившись задней частью головы, в результате чего получила тяжелую травму.
В ходе расследования, в том числе, установлено, что в организации система управления охраной труда (далее – СУОТ) реализована работодателем не в полном объеме, а именно:
– оценка профессиональных рисков, в части идентификации опасностей проведена не в полном объеме. Опасность, представляющая угрозу жизни
и здоровья работника, которая послужила причиной несчастного случая идентифицирована. Однако, в ходе расследования несчастного случая установлено, что в процессе открытия/закрытия камеры термической обработки мясопродуктов работниками не отслеживается наличие/отсутствие вытекшей
из камеры воды. Излишки вытекшего конденсата периодически убираются,
но состояние пола на предмет его сухости не контролируется, своевременные меры по своевременному удалению вытекшей из камер термической обработки мясопродуктов жидкости, не принимаются;
– работодателем не в полном объем обеспечено функционирование системы управления охраной труда, направленные на предотвращение травмирования работников.
В локальных актах организации не указаны ответственные лица, отвечающие за перемещение рам и не разработан порядок взаимодействия
по вопросу доставки рам из помещения мойки рам на участок формовки.
Порядок перемещения между зонами, в части указания ограничений
на такие перемещения не определен, требования, предъявляемые к чистоте обуви при перемещении между зонами не указаны, между зонами отсутствуют санпропускники, не определен порядок контроля сухости пола и периодичность удаления излишек воды, вытекающей из камеры термической обработки мясопродуктов.
Причины, вызвавшие несчастный случай:
Недостатки в создании и обеспечении функционирования системы управления охраной труда, что выразилось в непринятии работодателем мер, направленных на устранение опасности «падение из-за потери равновесия при поскальзывании, при передвижении по мокрым полам», меры по уборке, вытекающей из термокамер воды не принимаются.
Нарушение: части 1 и 4 статьи 8 ТК РФ, часть 3 статьи 11 ТК РФ, пункты 1 и 3 части 2 статьи 22 ТК РФ, части 1 и 2, пункты 1, 2, 4, 5 и 6 части 3 статьи 214
ТК РФ, часть 2 статьи 217 ТК РФ, часть 1 статьи 218 ТК РФ, пункт 8, подпункты «а» и «б» пункта 10, подпункты 18, 19, 20, 25 и 26 Примерного положения
о системе управления охраной труда, утвержденного приказом Минтруд России от 29.10.2021 № 776н.
Лицо, ответственное за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: главный инженер.
III. Тяжелый несчастный случай произошел со сборщиком химаппаратуры и химоборудования во время выполнения производственного задания
по распиловке графитовых электродов на станке круглопильном универсальном модели ЦУ-14 в организации по производству искусственного графита, коллоидного или полуколлоидного графита, продуктов на основе графита или прочих форм углерода в виде полуфабрикатов (ОКВЭД 23.99.4).
Уложив заготовку электрода перед пильным диском станка, а левой рукой, прижав заготовку к упору, толкая ее по направлению к диску, пострадавший проводил нарезку заготовки. При очередной подаче заготовки вращающимся пильным диском была тяжело травмированы пальцы левой руки пострадавшего.
В ходе расследования, в том числе, установлено, что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме, а именно:
– оценка профессиональных рисков в организации работодателем
не проводилась. Опасность, которая послужила причиной наступления опасного события (травмирование в результате воздействия движущихся, вращающихся, разлетающихся, вращающихся предметов, деталей машин) не выявлена;
– нарезка графитовых электродов на станке осуществляется при помощи ручной подачи, ограждения или иная защита, исключающая попадание рук
в движущиеся части станка, не установлены;
– рабочее место работника не организовано в соответствии с действующими требованиями охраны труда. Работодателем не были представлены (в связи с их отсутствием) документы, определяющие порядок безопасного выполнения работ на станке круглопильном универсальном ЦУ-14. Также у работодателя отсутствуют технологические карты или иная технологическая документация при выполнении работ на станке.
В соответствии с пунктом 42 Правил по охране труда при размещении, монтаже, техническом обслуживании и ремонте технологического оборудования, утвержденных приказом Минтруда России от 23.06.2016 № 310н, все движущиеся, вращающиеся и выступающие части технологического оборудования
и вспомогательных механизмов должны быть надежно ограждены или расположены так, чтобы исключить возможность травмирования работников.
В нарушении требований статей 214 и 216 ТК РФ, пункта 42 Правил
по охране труда при размещении, монтаже, техническом обслуживании и ремонте технологического оборудования, утвержденных приказом Минтруда России
от 23.06.2016 № 310н, предусмотренное заводом изготовителем блокирующее устройство, предотвращающее срабатывание ножа гильотины на гильотиновых ножницах НК 3418 работодателем не установлено;
– мероприятия по проведению медицинских осмотров
и освидетельствований работников работодателем не реализованы. Работник был допущен к исполнению трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке обязательного предварительного (при поступлении на работу), периодического медицинского осмотров, а также обязательного психиатрического освидетельствования;
– работник допущен к выполнению работ, без предварительного прохождения обучения по программам обучения требованиям охраны труда;
– работодателем не реализован в полном объеме режим труда и отдыха. Согласно представленным документам работнику установлен график работы –
40 часовая пятидневная рабочая неделя с предоставлением выходных в субботу
и воскресенье.
Между тем, согласно результатам специальной оценки условий труда
на рабочем месте сборщика химаппаратуры и оборудования установлен класс условий труда 3.4 (вредные 4-й степени), что свидетельствует об обязательном установлении работнику сокращенной продолжительности рабочего времени
(не более 36 часов в неделю), работодателем установлена продолжительность рабочей недели более 36 часов, чем нарушены требования статьи 92 ТК РФ.
Причины, вызвавшие несчастный случай:
- Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования выразившаяся в выполнении работ на станке универсальном круглопильном
ЦУ-14 с отсутствующими защитными приспособлениями, исключающих попадание в движущие части и механизмы.
Нарушение: статьи 22 и 214 ТК РФ, пункт 42 Правил по охране труда при размещении, монтаже, техническом обслуживании и ремонте технологического оборудования, утвержденных приказом Минтруда России от 23.06.2016 № 310н.
- Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, что выразилось:
– в допуске пострадавшего работника к выполнению им трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке инструктажей, обучения и проверки знания требований охраны труда.
Нарушение: стати 76, 214 и 219 ТК РФ, подпункты «а» и «б» пункта 19 Правил обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации
от 24.12.2021 № 2464;
– в отсутствии разработанного порядка, устанавливающего требования безопасного выполнения работ при резке материалов на станке универсальном круглопильном ЦК-14.
Нарушение: статьи 22 и 214 ТК РФ, пункт 42 Правил по охране труда при размещении, монтаже, техническом обслуживании и ремонте технологического оборудования, утвержденных приказом Минтруда России от 23.06.2016 № 310н.
- Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе недостатки в создании и обеспечении функционирования СУОТ, в части непринятия мер по исключению или снижению уровня риска, направленных
на сохранение жизни и здоровья работника по профессии «сборщик химаппаратуры и химоборудования» в процессе трудовой деятельности.
Нарушение: статьи 22, 214 и 217 ТК РФ.
Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных
и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: начальник производства, генеральный директор.
IV. Тяжелый несчастный случай произошел с грузчиком во время выполнения разбора крепежа крытого вагона в организации по производству алюминия (ОКВЭД 24.42).
После разбора работники решили увязать проволокой брус, находящийся на стеллажах, с целью последующего освобождения стеллажа. Для увязки пачки бруса пострадавший подошел к бухте с проволокой, которая находилась с лотком для перемещения питающего кабеля козлового крана, и приступил к отмотке необходимого количества витков, при этом сев на бетонный блок питающего кабеля козлового крана. В это время козловой кран под управлением машиниста крана производил разгрузку совместно с грузчиками алюминиевой чушки
с эстакады на площадку склада. При очередном передвижении крана работник получил удар ребордой барабана для намотки питающего кабеля крана,
в результате которого работником получены множественные переломы.
В ходе расследования, в том числе, установлено, что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме, а именно:
– работник был допущен к выполнению работ, без предварительного прохождения обучения по программам обучения требованиям охраны труда;
– меры по обеспечению работника средствами индивидуальной защиты реализованы работодателем не в полном объеме. Часть средств индивидуальной защиты выданы работнику с истекшим сроком действия сертификата соответствия;
– в организации отсутствует технологическая карта погрузочно-разгрузочных работ, определяющая место складирования материала для обвязки пакета, порядок обвязки пакета деревянных брусков, схемы строповки пакета, схемы погрузки и разгрузки транспортных средств, содержащая мероприятия, исключающие нахождение людей в местах, где возможно зажатие их между предметами и оборудованием, что является нарушением статьи 9 Федерального закона от 21.07.1997 № 116-ФЗ «О промышленной безопасности опасных производственных объектов», подпункта «л» пункта 22, пунктов 99, 122, 157, подпункта «б» пункта 217 Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правила безопасности опасных производственных объектов,
на которых используются подъемные сооружения», утвержденных приказом Ростехнадзора от 26.11.2022 № 461.
Причины, вызвавшие несчастный случай:
- Неудовлетворительная организация производства работ в том числе необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работы, соблюдением трудовой дисциплины, выразившееся
в том, что специалист, ответственный за безопасное производство работ, допустил производство работ по обвязке пакета деревянных брусков работниками без обеспечения безопасных условий работы при нахождении работников
в опасной зоне выполнения работ с применением подъемного сооружения.
Нарушение: статья 9 Федерального закона от 21.07.1997 № 116-ФЗ
«О промышленной безопасности опасных производственных объектов», пункт 115 Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правила безопасности опасных производственных объектов, на которых используются подъемные сооружения», утвержденных приказом Ростехнадзора от 26.11.2022
№ 461.
- Несовершенство технологического процесса, в том числе отсутствие технологической карты или другой технической документации на выполняемую работу, что выразилось в отсутствии разработанной технологической карты погрузочно-разгрузочных работ, определяющей место складирования материала для обвязки пакета деревянных брусков, порядок обвязки пакета, схемы строповки пакета, схемы погрузки и разгрузки транспортных средств, содержащая мероприятия, исключающие нахождение людей в местах, где возможно зажатие их между частями предметов и оборудования.
Нарушение: статья 9 Федерального закона от 21.07.1997 № 116-ФЗ
«О промышленной безопасности опасных производственных объектов», пункты 99, 115, 122, 157, подпункт «в» пункта 147, подпункт «б» пункта 217 Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правила безопасности опасных производственных объектов, на которых используются подъемные сооружения», утвержденных приказом Ростехнадзора от 26.11.2022 № 461.
- Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе недостатки в создании и обеспечении функционирования производственного контроля на опасном производственном объекте «Площадка производственная вспомогательных цехов»: надлежащем образом не организован
и не осуществляется производственный контроль за соблюдением требований промышленной безопасности в порядке, установленном Правилами организации
и осуществления производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 18.12.2020 № 2168, и Положением о производственном контроле:
– не возложены функции лица, ответственного за осуществление производственного контроля в соответствии с установленными требованиями,
Нарушение: часть 1 статьи 11 Федерального закона от 21.07.1997 № 116-ФЗ «О промышленной безопасности опасных производственных объектов», пункт 146 Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правила безопасности опасных производственных объектов, на которых используются подъемные сооружения», утвержденных приказом Ростехнадзора от 26.11.2022
№ 461; пункт 7 Правил организации и осуществления производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.12.2020 № 2168;
– отсутствует специалист, к функциональным обязанностям которого относятся осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности, установленных Федеральными законами, Федеральными нормами и правилами в области промышленной безопасности и нормативно-правовыми актами для металлургических, химических и нефтехимических производств; за технически исправным состоянием
и безопасной эксплуатацией подъемных сооружений, лифтов, сосудов, работающих под давлением, съемных грузозахватных приспособлений и тары.
Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: мастер участка цеха, старший мастер участка цеха, начальник цеха, главный технолог, генеральный директор.
V. Тяжелый несчастный случай произошел во время выполнения работ по утилизации испорченного товара (арбузы) с администратором магазина розничной торговли (преимущественно пищевыми продуктами, включая напитки, и табачные изделия) (ОКВЭД 47.11).
Для утилизации испорченного товара администратор переместила тележку на дебаркадер, после чего брала двумя руками арбуз и спускалась вниз по металлической лестнице, состоящей из 6 ступеней, и выбрасывала его в мусорный контейнер, стоящий на расстоянии 1,5 метров от последней ступени лестницы.
Взяв в руки очередной арбуз, работница не заметила, что из него выпал кусок мякоти на поверхность верхней ступени, встала на него, поскользнулась, потеряла равновесие и упала, в результате которого работница получила травму, относящуюся к категории тяжелых.
В ходе расследования, в том числе, установлено, что в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме, а именно:
– работодателем проведена оценка профессиональных рисков, но меры
по снижению уровня профессиональных рисков или контроля уровня профессиональных рисков, направленные на сохранение жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности, не определены и не приняты, чем нарушены требования статей 214 и 218 ТК РФ;
– отсутствие контроля и не принятие мер по содержанию разгрузочной площадки магазина требованиям безопасности, чем нарушены работодателем требования статей 214 и 216 ТК РФ, пункта 35 Правил по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещения грузов, утвержденных приказом Минтруда России от 28.10.2020 № 753н.
– отсутствие в организации локально-нормативных актов, содержащих порядок, безопасные приемы и методы выполнения работ по утилизации (выгрузке) товара вручную, тем самым нарушены требования статей 22 и 214
ТК РФ, пунктов Правил по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и размещения грузов, утвержденных приказом Минтруда России от 28.10.2020 № 753н;
– отсутствие документальных сведений о проведении инструктажей
на рабочем месте администратора (первичный, повторный, целевой, внеплановый). Согласно статей 214 и 219 ТК РФ, работодатель обязан обеспечить обучение безопасным методам и приемам выполнения работ, проведение инструктажа по охране труда, стажировки на рабочем месте и проверки знания требований охраны труда.
Причины, вызвавшие несчастный случай:
- Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, что выразилось в отсутствии разработанного порядка, устанавливающего требования безопасного выполнения работ при осуществлении погрузочно-разгрузочных работ вручную.
Нарушение: статьи 22 и 214 ТК РФ.
- Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, что выразилось в допуске пострадавшего работника к исполнению трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке инструктажей.
Нарушение: статьи 76 и 214, 219 ТК РФ, подпункты «а», «б» и «в» пункта 12 Правил обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации
от 24.12.2021 № 2464.
- Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся
в необеспечении функционирования СУОТ в полном объеме, а именно в не полной реализации Базового процесса СУОТ – оценка профессиональных рисков,
не принятии исчерпывающих мер по исключению или снижению уровня риска, направленных на сохранение жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности.
Нарушение: статей 22, 214 и 217, ТК РФ.
Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: директор магазина.
